surat pernyataan tenaga honorer

SURAT PERNYATAAN LAPORAN UJI PUBLIK

DARI PENGUMUMAN PESERTA TES CPN KATEGORI 2

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA                                  : ………………………………………………………..

Tempat/Tgl.lahir               : ………………………………………………………..

No KTP                                 : ………………………………………………………..

Asal Unit Kerja                  : ………………………………………………………..

Laporan atas Nama         : Pribadi /Unit Kerja ………………………………………………..

Dengan ini melaporkan bahwa:…………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama :  Unit kerja : dan Nomor Pengumuman:

1. ………………………………Unit Kerja ……..…………………… No.

2. …………………………….. Unit Kerja …………………………..  No.

3. …………………………….. Unit Kerja …………………………..  NO.

 4. …………………………….. Unit Kerja ………………………….  No.

 5. …………………………….. Unit Kerja ………………………….  No.

 6. …………………………….. Unit Kerja ………………………….  No.

 7. …………………………….. Unit Kerja ………………………….  No.

 8. …………………………….. Unit Kerja ………………………….  No.

Demikian Laporan ini dibuat dengan sebenarnya; dan dengan Bukti-bukti sbb:

1.       ………………………………………………………………………………..

2.       ………………………………………………………………………………..

3.       ………………………………………………………………………………..

4.       ………………………………………………………………………………..

5.       …………………………………………………………………………………

6.       ………………………………………………………………………………..

7.       ………………………………………………………………………………..

8.       ………………………………………………………………………………..

Dan apabila data yang dilaporkan ini tidak benar/palsu maka saya bersedia mempertanggungjawabkan dimanapun termasuk di sisi hokum.

                                                                      Sarolangun, ………………………..

                                                                             Saya yang Melapor,

            …………………………………………….